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Sécurité sociale : comment fonctionne le système ?

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Publié le 26.12.16
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sécurité sociale

Sécurité sociale : comment fonctionne le système ?

Le système de Sécurité sociale a été mis en place, afin d’aider les particuliers à faire face aux dépenses liées aux soins de santé. L’organisme gère donc les remboursements, auprès de la population, des avances de paiement effectuées au cours de leur prise en charge médicale. Cette couverture sociale est indispensable et aide de nombreuses personnes à se soigner, chaque jour. Mais ces mêmes personnes connaissent-elles le mode de fonctionnement de l’institution ? Comment la caisse assurance maladie assure-t-elle les remboursements auprès des particuliers , Voici quelques éléments de réponse.

Un remboursement basé sur un forfait de référence

Les frais de santé sont les frais inhérents à la prise en charge médicale d’un individu :

  • consultations médicales et paramédicales
  • achat de médicaments
  • prise en charge chirurgicale
  • achat de lunettes…
    Le taux de remboursement des avances de frais est indexé sur la base de remboursement de la Sécurité Sociale. Par exemple, lorsque vous payez 150 € pour une paire de lunettes, vous êtes remboursés à hauteur de 6,10 €; C’est le tarif de remboursement de base de l’organisme. Pour une consultation médicale qui vous coûte 23 €, vous êtes remboursé à hauteur de 15,10 €. La base de remboursement est donc assurée à hauteur de 70% de la somme réellement engagée. Ces taux de remboursement varient selon les soins engagés.
    Attention : Il faut compter une participation forfaitaire de 1 €, pour chaque soin, à la charge de l’assuré. Cette procédure a été mise en place, afin de rembourser les dettes de la caisse de sécurité sociale.

Remboursement des frais médicaux : sécurité sociale et complémentaire

Force est de constater que les remboursements assurés par la caisse d’Assurance Maladie ou CPAM, ne sont pas forcément en adéquation avec les frais réels. Lorsque l’organisme ne rembourse pas la totalité des frais à payer, l’assuré à la possibilité de souscrire à une mutuelle complémentaire.Les mutuelles assurent le remboursement de la part complémentaire, des frais médicaux. Soit, celle qui n’est pas remboursée par la sécurité sociale. Cette assurance sociale parait intéressante, dans le sens où elle permet de limiter les frais à leur strict minimum. Dans le cas des frais d’optique, par exemple, lorsque vous payez des lunettes 150 € et que la CPAM vous a remboursé 6,10 €, la mutuelle couvre le reste des frais. Il faut toutefois savoir que les taux de remboursement des mutuelles varient selon les degrés de garanties auxquels vous avez souscrit. Vous serez donc plus ou moins remboursés, en fonction de cela.

Et le tiers-payant ?

Le tiers-payant est un mode de fonctionnement qui permet de demander d’éviter à l’assuré de faire l’avance des frais non pris en charge par la sécurité sociale. Cela permet de réduire les frais engagés, en quelque sorte. L’assuré n’est pas remboursé plus tard car les frais de remboursement sont déduits de l’avance de frais.
Le tiers- payant n’est pas accepté partout. Certains médecins, pharmacies, le refusent. Soyez donc attentifs à ce point, lorsque vous engagez des frais de santé !

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